FUNDAMENOTOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Consiste en realizar una atención activa, global e integral de las personas y familias que padecen una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Tiene una serie de síntomas múltiples, intensos y cambiantes que provocan gran impacto emocional en le enfermo, la familia o su entorno afectivo y con un pronostico de vida limitado.

En una situación terminal debemos tener en cuenta una serie de fundamentos, los cuales son:

1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Toda enfermedad en fase terminal requiere de una serie de cuidados que solicita gran cantidad de demanda de necesidades y de atención, que deben ser respondidas adecuadamente.
El cáncer, el sida, enfermedades neuromotoras, o insuficiencia especifica de un órgano (riñón, hígado, corazón…) son algunas de las enfermedades que en fase avanzada cumplen con las características de enfermedad terminal.

Fundamental, no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable.

En España se encuentra el SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos) que lo define de la siguiente forma: “un tipo de cuidados diseñados para proporcionar bienestar o confort y soporte a los pacientes y sus familias en las fases finales de una enfermedad terminal”.
Según la SECPAL , los tratamientos curativos y paliativos no deben excluirse, sino que deben aplicarse mayor número y proporción de medidas paliativas a medida que avanza la enfermedad y el paciente deja de responder de manera efectiva al tratamiento específico. Cuando el tratamiento específico haya sido agotado debemos entrar en una situación en la que los objetivos terapéuticos van a ser proporcionar confort tanto al paciente como al familiar. El objetivo, pues, del tratamiento especifico va a ser el de el de ayudar en este sentido, como por ejemplo paliar el dolor en situaciones avanzadas en un cáncer.

BASES TERAPEUTICAS Y TRATAMIENTO

Las bases terapéuticas que debemos seguir son:

1. Atención integral.
2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar.
3. Promoción de la autonomía y la dignidad del enfermo.
4. Concepción terapéutica activa.
5. Importancia del ambiente.

Para la creación del ambiente adecuado es importante la actitud del equipo terapéutico, de la familia y de las medidas de organización que den seguridad y confort al paciente.

En cuanto a los instrumentos que propone la SECPAL para realizar los cuidados paliativos son:

1. Control de síntomas
2. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo.
3. Cambios en la organización, que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.
4. Equipo interdisciplinar, imprescindible para el planteamiento de los cuidados paliativos.

El cuidar a un paciente terminal puede desencadenar el síndrome de BURN OUT : “estado de agotamiento emocional psíquico y físico grave en el que la persona se derrumba a causa del estrés que surge de la interacción social y ante una rutina laboral”. Las características que componen este síndrome son:

1. Agotamiento emocional, en la que los trabajadores perciben que ya no pueden dar más de sí mismos.
2. Despersonalización, desarrollo de actitudes y sentimientos negativos hacia las personas destinatarias de su trabajo, que son vistas de forma deshumanizada debido a un endurecimiento afectivo lo que conlleva que les culpen de los mismos problemas que padecen (cinismo).
3. Baja realización personal, tendencia de los profesionales (o no) a evaluarse negativamente. Esa manera de evaluarse afecta a su capacidad para realizar el trabajo y para relacionarse con las personas a las que atienden

EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

El dolor, suelen tenerlo entre un 60-80% de los pacientes con cáncer en estadios avanzados yendo desde leve a moderado. El cáncer óseo es el que más dolor produce, mientras que las leucemias son las que menos. La prevalencia del dolor aumenta a medida que avanza la enfermedad y este va a ser uno de los factores que más afecte la calidad de vida del paciente.

Nosotros, como enfermeros, debemos realizar una serie de cuidados que van a consistir en la administración de analgesia. En primer lugar, se le prescribirán los analgésicos de primer orden o escalón (AINE´s, aspirina u paracetamol) Si no mejora, pasaremos al segundo escalón (opioides débiles como la codeína o la dihidro-codeína) pudiendo combinarlos con los del primer escalón y junto con algún coadyuvante si la situación lo requiere. Si el dolor no remite, deberemos pasar al tercer y último escalón (opiodes potentes como la morfina), pudiendo combinarlos con los analgésicos de primer orden y coadyuvantes.

Escala analgesica de la OMS

¡IMPORTANTE! No mezclar nunca los opioides débiles (CODEINA), con los opioides potentes (MORFINA), ni tampoco los opioides potentes entre sí.

Adjunto un documento en donde se habla de los efectos que producen los fármacos y sus efectos secundarios, además de la explicación de lo que son los coanalgésicos.

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

En pacientes en un estado terminal avanzado y al cual no se puede administrar ninguna medicación vía oral deberemos plantearnos el utilizar la vía subcutánea la cual consiste en la utilización del tejido celular subcutáneo como vía de administración de fármacos y fluidos.

Como enfermer @s debemos tener en cuenta qué indicaciones van a impulsar la colocación de una vía subcutánea. Algunas son:

• Disfagia (dificultad al deglutir), odinofagia (dolor al tragar).
• Náuseas o vómitos persistentes.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Confusión.
• Disnea en pacientes terminales avanzados.
• Caquexia severa.

En cuanto a las ventajas resaltaremos que es un sistema sencillo, seguro y cómodo para el paciente. Poco agresivo o doloroso que puede manejarse fácilmente el propio paciente ya que no es complejo. Permite también mantener un buen control de síntomas como los vómitos o los mareos, admite muchos fármacos utilizados en cuidados paliativos y sobre todo disminuye o evita los accesos a vías venosas, lo cual reduce el efecto traumático físico y psíquico.


Las formas de administración son las siguientes:

1. En “bolus”

a. Efecto discontinuo.
b. Buena técnica para el dolor agudo.
c. De mantenimiento sencillo.
d. Administración de pequeños volúmenes (hasta 3ml por dosis).
e. Puede aparecer el efecto “bolus”
f. Bajo coste por escaso material

2. En infusión continua

a. Mantenimiento más complejo.
b. Requiere mas instrucción.
c. Efecto continuo y estable.
d. Permite mayores volúmenes 3-5 ml/hora).
e. Evita manipulaciones.
f. Coste más elevado.
g. Permite “bolus” en dosis de rescate.
h. No efecto “bolus”.

Los fármacos que podemos administrar son los siguientes: morfina, haloperidol, tramadol (Adolonta), flunitracepam (Rohypnol), midazolam (Dormicum) levopromacina (Sinogán), dexametasona (Fortecortin), ondansetrón (Zofran), metadona etc.

Sólo se usan por vía subcutánea: insulina, heparina cálcica, octeotrida (Sandostatin) heparinas de bajo peso molecular, interferón, eritropoyetina.